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確認方法については「自動車のガラス交換」ページをご覧ください。

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ご依頼内容
お名前
入力例:日本 太郎
フリガナ
入力例:ニホン タロウ
年齢
入力例:20
性別
住所
入力例:〒565-0803 大阪府吹田市新芦屋下7番-4号
電話番号
入力例:06-4864-8886
FAX
入力例:06-4864-8887
メールアドレス
入力例:nihon@example.com
初年度登録年月
入力例:平成12年3月
車体番号
入力例:AB12-123456
車名
入力例:ホンダ
型式
入力例:GF-CF6
型式指定番号
入力例:08931
類別区分番号
入力例:005
ガラスメーカー
ガラス番号(M)
入力例:375
ガラス番号(DOT)
入力例:20
ガラス上部のボカシ
ボカシの色
破損ガラス箇所
その他の方はご入力ください
入力例:ドア
その他・詳細 その他何かあればご入力ください。